קליטת מטופל - דוקטור טל הראל

דלג לתוכן

ראשי
אודות
אולטרסאונד
MRI
תחומי טיפול
הרופאים
- כל הרופאים
- רופאים לפי חלוקה לתחומים
המלצות
בלוג
צרו קשר

ראשי
אודות
אולטרסאונד
MRI
תחומי טיפול
הרופאים
- כל הרופאים
- רופאים לפי חלוקה לתחומים
המלצות
בלוג
צרו קשר

03-961-7777

טופס קליטת מטופל

פרטים אישיים

שם מלא

תעודת זהות / דרכון

תאריך לידה

מגדר

טלפון

אימייל

רופא משפחה / רופא מפנה

עבודה

מיפוי כאב

מיקומי הכאב (ניתן לבחור יותר מאחד)*

ראש פנים צוואר גב עליון גב תחתון גפיים עליונות גפיים תחתונות אגן בית החזה בטן אחר

סוג הכאב

מתי החל הכאב?

משך / כמה זמן נמשך?

אופי הופעת הכאב

עוצמת כאב עכשיו (VAS) (0: ללא כאב - 10: הכאב הגרוע ביותר)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

עוצמת כאב ממוצעת (ב-24 שעות אחרונות) (0: ללא כאב - 10: הכאב הגרוע ביותר)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

עוצמת כאב בשיא (0: ללא כאב - 10: הכאב הגרוע ביותר)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

תפקוד ואורח חיים

השפעה על השינה (0: ללא השפעה - 10: השפעה משמעותית)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

השפעה על העבודה (0: ללא השפעה - 10: השפעה משמעותית)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

השפעה על מצב הרוח (0: ללא השפעה - 10: השפעה משמעותית)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

השפעה על התפקוד היומיומי (0: ללא השפעה - 10: השפעה משמעותית)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

עישון

לא מעשן/ת מעשן/ת בעבר מעשן/ת כיום

אלכוהול

לא מדי פעם קבוע

קנאביס

לא רפואי פנאי

פעילות גופנית

ללא מעט (1-2 בשבוע) קבוע (3+ בשבוע)

היסטוריה רפואית

דגלים אדומים (ניתן לבחור יותר מאחד)*

ללא דגלים אדומים ירידה בלתי מוסברת במשקל חום היסטוריה אונקולוגית חבלה / נפילה מוקדמת

מחלות רקע (ניתן לבחור יותר מאחד):

יתר לחץ דם סוכרת מחלת לב מחלת כליה מחלה אוטואימיונית אסטמה / COPD דיכאון / חרדה פיברומיאלגיה

מחלות רקע נוספות (אם יש)

אלרגיות ורגישויות (ניתן לבחור יותר מאחד)*

אין רגישויות ידועות רגישות ליוד / חומר ניגוד רגישות למאלחשים מקומיים רגישות ללטקס

אלרגיות נוספות (אם יש)

מדללי דם ונוגדי קרישה (ניתן לבחור יותר מאחד)*

אין נטילת מדללי דם אספירין Plavix Coumadin Eliquis Xarelto Pradaxa אחר הפרעת קרישה / נטייה לדימומים או שטפי דם

בדיקות דימות: MRI / CT / רנטגן / EMG - סוג, אזור ותאריך

טיפולים קודמים: תרופות שנוסו + מידת השפעה (NSAIDs, אופיואידים, גבפנטין, טריפטנים, CGRP וכו')

טיפולים משלימים

פיזיותרפיה כירופרקטיקה דיקור סיני אוסטאופתיה פסיכותרפיה

הזרקות / טיפולי גלי רדיו / ניתוחי עמוד שדרה

הערות נוספות

אישור שליחה למרפאה

אני מאשר/ת כי הפרטים שמילאתי נכונים ומדויקים למיטב ידיעתי, ומאשר/ת את שליחתם למרפאה.

מדיניות פרטיות

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות של האתר*

Patient Intake Form

Personal Details

Full Name

ID / Passport Number

Date of Birth

Gender

Phone

Email

Family / Referring Physician

Work

Pain Mapping

Pain Locations (select all that apply)*

Head Face Neck Upper back Lower back Upper limbs Lower limbs Pelvis Chest Abdomen Other

Pain type

When did the pain start?

Duration / How long it lasts?

Pain onset pattern

Current pain intensity (VAS) (0: No pain - 10: Worst possible)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Average pain intensity (last 24 hours) (0: No pain - 10: Worst possible)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Peak pain intensity (0: No pain - 10: Worst possible)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Function & Lifestyle

Impact on Sleep (0: No impact - 10: Severe impact)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Impact on Work (0: No impact - 10: Severe impact)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Impact on Mood (0: No impact - 10: Severe impact)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Impact on Daily activities (0: No impact - 10: Severe impact)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Smoking

Non-smoker Former smoker Current smoker

Alcohol

No Occasionally Regularly

Cannabis

No Medical Recreational

Physical activity

None Light (1–2/week) Regular (3+/week)

Medical History

Red Flags (Check each symptom if present)*

No red flags Unexplained weight loss Fever Oncologic history Recent trauma / fall

Background conditions

Hypertension Diabetes Heart disease Kidney disease Autoimmune disease Asthma / COPD Depression / anxiety Fibromyalgia

Other background conditions

Allergies & Sensitivities*

No known allergies Iodine / contrast sensitivity Local anesthetic sensitivity Latex sensitivity

Specific drug allergies

Blood Thinners & Anticoagulants*

No blood thinners Aspirin Plavix Coumadin Eliquis Xarelto Pradaxa Other Bleeding disorder / tendency to bruise or bleed

Imaging studies: MRI / CT / X-ray / EMG — type, region and date

Previous treatments: Medications tried + effect (NSAIDs, opioids, gabapentin, triptans, CGRP, etc.)

Complementary therapies

Physiotherapy Chiropractic Acupuncture Osteopathy Psychotherapy

Injections / radiofrequency / spine surgery

Additional notes

Clinic Sent Confirmation

I confirm that the details I filled in are true and accurate to the best of my knowledge, and I approve sending them to the clinic.

Privacy Policy

I confirm that I have read the site's Privacy Policy*

למידע נוסף וקביעת פגישה,
חייגו: 03-961-7777 או השאירו פרטים בטופס:

שם

טלפון

אימייל

הודעה

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות של האתר*

המרכז הרפואי B.M.C מדיקל סנטר הוקם מתוך רצון לתת מענה לצורך של מטופלים ומטופלות בשירותי רפואה פרטית – רפואת בוטיק זמינה, נגישה, מהירה ומקצועית. אנחנו ב-B.M.C מדיקל סנטר רואים לנגד עינינו את הבריאות הפיזית והרווחה הנפשית של כל אחד ואחת מהמטופלים והמטופלות שלנו. עבורנו, הלקוחות הם חלק בלתי נפרד ממשפחת המרכז הרפואי B.M.C מדיקל סנטר.

Facebook Instagram Google

ניווט באתר
ראשי
אודות BMC
המלצות מטופלים
הרופאים שלנו
בלוג
צרו קשר

מדיניות פרטיות
הצהרת נגישות
תקנון
מפת האתר

תחומי טיפול במרפאה
אולטראסאונד
MRI פרטי
אורתופד פרטי
נוירולוג פרטי
גסטרואנטרולוגיה
בדיקות MRI ו-CT
פענוח מהיר של CT+MRI
מרפאת נשים
מדרסים

שעות פעילות המרפאה
ימי א'-ה' : 08:00-19:00
שישי: 08:00-14:00
שבת: בתיאום מראש

פרטי התקשרות
03-961-7777
073-789-3215
bmcmoked@gmail.com
הדובדבן 7, קרית אונו
זמינים גם בוואטסאפ
עקבו אחרינו בפייסבוק

האתר נבנה ע"י

חייגו

ווטסאפ

היי :)
איך נוכל לעזור?

התחלת שיחה

דילוג לתוכן

פתח סרגל נגישות

כלי נגישות

הגדל טקסט
הקטן טקסט
גווני אפור
ניגודיות גבוהה
ניגודיות הפוכה
רקע בהיר
הדגשת קישורים
פונט קריא
איפוס